Af Hermann Christmann
Der kommer løbende nye forskningsresultater om stammen. I en artikel i tidsskriftet Journal of Fluency Disorders om stammens epidemiologi beskriver de to forskere, Ehud Yairi og Nicoline Ambrose, noget af den nye viden, der er kommet til i det 21. århundrede, dvs. siden år 2000, og som i en del tilfælde ændrer drastisk på de ting, som vi før år 2000 tog for gode varer. Da artiklen skelner mellem før og efter år 2000, bruger jeg i det følgende nogle gange ”gamle dage” om tiden før 2000, og ”nu” om tiden fra år 2000 til nu.
Epidemiologi er en forskningsdisciplin, der beskæftiger sig med sygdomme og andre tilstande, bl.a. stammens, forekomst og fordeling i grupper af mennesker, samt hvad der styrer forekomsten på befolkningsniveau. Artiklen omhandler altså ikke enkeltpersoner eller andre ting, der kunne være interessante for stammen, f.eks. stammebehandling.
Mange af læserne vil vide, at den ene af artiklens forfattere, Ehud Yairi, siden 1991 har besøgt Danmark mange gange for at holde kurser. Desuden har Yairi fulgt det danske bornholmerprojekt om stammen hos børn, ledet af Hans Månsson, og han har samarbejdet med Månsson. Hans Månssons undersøgelsesresultater indgår i øvrigt som en del af grundlaget for artiklen.
Hovedpunkterne i artiklen
I det følgende bringes hovedpunkterne i Yairi og Ambroses artikel. Artiklen omhandler seks områder i forbindelse med stammen, og den omhandler som nævnt den nye viden, vi har fået i det 21. århundrede. Nogle gange omtales situationen før år 2000 også:
1. Hvornår man begynder at stamme. 2. Hvor stor en del af befolkningen, der begynder at stamme. 3. Hvor stor en del af befolkningen, der stammer på et givet tidspunkt. Den rolle, som race, etnicitet, kultur, tosprogethed og social-økonomisk status spiller. 4. Hvor stor en del, der igen holder op med at stamme. 5. Arvelighed, dvs. kromosomer og gener. 6. Opdeling i undergrupper.
1. Stammen begynder
Gennemsnitsalderen for stammens begyndelse er 33 måneder. Omkring 60 procent af de børn, som får problemer med stammen, begynder at stamme i alderen mellem 24 og 35 måneder. Når børnene er fyldt 42 måneder, er 85 procent begyndt at stamme, og 95 procent er begyndt at stamme i 48-månedersalderen. Med andre ord er der kun 5 procent, der begynder at stamme efter deres fireårs-fødselsdag. Der er flere drenge end piger, der begynder at stamme, for hver pige er der et sted mellem halvanden og to drenge. Pigerne begynder at stamme et par måneder før drengene, men det er dog ikke en væsentlig forskel.
I gamle dage mente man, at stammen i det store og hele opstod gradvist. Men de nye undersøgelser viser, at så mange som 40 til 50 procent af børnene oplever, at deres stammen opstår pludseligt.
Det ses, at stammen ofte opstår i den alder, da børn oplever en rivende tale- og sprogudvikling. Om der er en årsagssammenhæng mellem tale- og sprogudvikling og stammen, ved vi faktisk ikke, så det mangler vi forskning i, skriver forfatterne.
2. Stammens incidens
Incidensen udsiger, hvor stor en del af befolkningen, der stammer, eller som på et tidspunkt i tilværelsen har stammet (eller med andre ord: Hvor mange, der i alt begynder at stamme).
Indtil for ca. 20 år siden gik man ud fra, at ca. 5 procent begyndte at stamme. Siden århundredskiftet er der dog foretaget undersøgelser med forbedrede undersøgelsesmetoder, der viser en højere incidens. Selv om forskerne diskuterer metoderne, så er en incidens på 8 procent et forsigtigt skøn, og det er plausibelt, at incidensen er på mindst 10 procent. Altså begynder mindst en tiendedel af alle mennesker at stamme på et tidspunkt i deres liv, som oftest i barndommen.
Forskerne gør opmærksom på, at resultaterne kun baserer sig på undersøgelser af især hvide mennesker i Nordamerika, Europa og Australien. Selv om undersøgelser viser, at stammen forekommer verden over, er der ikke rapporteret undersøgelser over stammens incidens i Afrika, Asien og Latinamerika.
3. Stammens prævalens
Prævalensen fortæller hvor stor en del af befolkningen, der stammer på selve undersøgelsestidspunktet. Mange af de børn, der begynder at stamme, holder igen op med at stamme i løbet af nogle år. Hvis man på et givet tidspunkt spørger hele befolkningen, både børn, unge og voksne, om de her og nu stammer, må resultatet derfor blive, at man får et lavere tal, end incidensen på de ca. 10 procent.
Her er der intet nyt under solen. Nu som før er en prævalens over et livsforløb på 0,7 – 1 procent (eller, som forskerne skriver: knap en procent) et rimeligt skøn.
Hvis man indsnævrer aldersintervallet og f.eks. ser på børn fra 2 til 5 år, er prævalensen for denne aldersgruppe højere end gennemsnittet på de 0,7 – 1 procent, fordi en del af børnene i den alder endnu ikke er holdt op med at stamme.
Race, etnicitet, kultur og social baggrund
Race og etnicitet
Undersøgelser har sammenlignet prævalensen hos sorte, hvide og latinoer i USA. Der blev ikke fundet signifikante forskelle mellem hvide og latinoer i en undersøgelse, mens man i en anden, dog kritisabel, undersøgelse fandt en højere forekomst af stammen hos sorte. Der var kritik af racebegrebet, fordi det er svært at definere, bl.a. fordi der findes mange af blandet race. Der var også kritik af, at man afgrænsede aldersgrænsen til at omfatte børn over 3 år, hvorfor størstedelen af stammetilfældene ikke kom med i undersøgelsen.
For at kunne få en solid viden om stammen hos sorte mennesker, foreslår forfatterne, at der foretages en omfattende undersøgelse i ”Det sorte Afrika” af stammens incidens og prævalens. En sådan undersøgelse vil også, når stammen er opstået, kaste lys over kulturelle og etniske faktorer i stammens udvikling.
Man ved heller ikke, hvilken rolle etniciteten blandt latinoer i USA spiller, eller for den sags skyld, hvilken rolle etnicitet i det hele taget spiller.
Kulturelle faktorer
I gamle dage, særligt fra 1940’erne til 1970’erne, mente fortalerne for den da fremherskende diagnosogene teori, at kultur spillede en rolle i risikoen for at begynde at stamme.
I konkurrenceprægede kulturer skulle man ifølge denne teori stamme mere end i mere afslappede, primitive kulturer. (forskerne må have ment, at man var afslappet i primitive kulturer) Med udgangspunkt i teorien begav forskere sig derfor ud i verden for at finde primitive kulturer, hvor folk ikke stammede. Og iført teoretiske skyklapper fandt forskerne naturligt nok nogle primitive folkeslag, som de interviewede, og som ikke kendte til stammen, det var bl.a. indianerstammer i USA og primitive samfund i New Guinea og på nogle Stillehavsøer. Indianerne fortalte, at de ikke engang havde ord for det at stamme.
Da der med tiden kom andre forskere til, viste det sig dog alligevel, at stammen fandtes alle de pågældende steder, men i disse samfund var stammen så skamfuld, at befolkningen gemte stammerne væk, når der kom fremmede på besøg, og benægtede at kende noget som helst til stammen og stammere. Og det viste sig også, at indianerne faktisk havde ord for det at stamme.
Tosprogethed er også en kulturel faktor. Et par undersøgelser i gamle dage viste en højere forekomst af stammen hos tosprogede end hos ensprogede.
Efter år 2000 er der ikke offentliggjort studier af stammens forekomst i ikke-vestlige kulturer.
Tosprogede, der er tosprogede fra fødslen, ser ud til at have færre tilfælde af spontant ophør end såvel ensprogede børn som børn, der først lærer det andet sprog, når de går i ”kindergarten” (i England).
Alt i alt er det stadigvæk ikke lykkedes at finde ud af, om kultur udgør en risikofaktor for stammen. Man har heller ikke kunnet adskille kultur og race. Endelig kræves der mere forskning i tosprogethed for at kunne afgøre, om den udgør en risikofaktor.
Social-økonomiske faktorer
I gamle dage, da den ovennævnte diagnosogene teori var fremherskende, mente man, at børn af stræberforældre havde større risiko for at stamme. En undersøgelse fra 1955 påviste ingen sammenhæng mellem stammen og forældrenes uddannelsesniveau (forskerne må have forudsat, at social status og uddannelsesniveau hænger sammen). En anden undersøgelse af børn i 6. og 7. klasse i Skotland i 1956 så på sammenhængen mellem faderens arbejde og stammen. Resultatet var, at børn af specialarbejdere (f.eks. maskinoperatører og chauffører) stammede mere end såvel børn af ufaglærte som børn af fædre med en længere uddannelse. Undersøgelseslederen funderede over det og kom frem til, at det nok skyldtes, at specialarbejderfamilierne havde det største ønske om, at deres børn skulle have en bedre fremtid. Derfor lagde disse familier større pres på deres (stammende) børn, som forværrede forekomsten af stammen.
Efter år 2000 er der foretaget to større undersøgelser. Den ene viser, at børn af højere uddannede mødre har højere forekomst af stammen, end børn af lavere uddannede mødre. Den anden undersøgelse viser det stik modsatte, nemlig at børn af lavere uddannede mødre har højere forekomst af stammen, end børn af højere uddannede mødre.
Artiklens forfattere konkluderer, at selv om undersøgelsesresultaterne er modstridende, så kan social-økonomiske faktorer og kultur være en risikofaktor – ikke nødvendigvis i opkomsten af stammen, men når barnet først er begyndt at stamme, kan kultur og sociale faktorer spille en rolle i stammens udvikling. Det er interessant, fordi det kan have betydning for logopædens rådgivning af forældre og stammeundervisning/-behandling af barnet. Mere om stammens udvikling i næste afsnit.
4. Stammens udvikling – spontant ophør eller ej
Hvor mange, der af sig selv holder op med at stamme, er et interessant spørgsmål. Svaret kan nemlig give mulighed for at undersøge hvilke faktorer, der får nogle børn til at holde op, mens andre børn fortsætter med at stamme.
Nye undersøgelser giver høje tal for spontant ophør, mellem 68 og 96 procent. At alle undersøgelser ikke finder frem til samme tal, skyldes metodeforskelle. Vi så tidligere i artiklen, at mange børn er begyndt at stamme før deres 3-års fødselsdag, og på selve 3-års fødselsdagen er en hel del af dem allerede igen holdt op med at stamme. Undersøgelsesresultaterne er derfor meget afhængige af, hvilke aldersgrupper, man ser på.
Der er en tendens til, at nyere undersøgelser finder frem til, at flere børn begynder at stamme. Vi så tidligere, at man i gamle dage gik ud fra, at ca. 5 procent begyndte at stamme, mens man efter århundredskiftet har fundet frem til 8-10 procent, sandsynligvis endnu flere (Månsson finder over 17 procent i anden del af sin bornholmerundersøgelse).
Samtidig så vi ovenfor, at der stadigvæk – ligesom i gamle dage – er 0,7 – 1 procent af befolkningen som helhed, der stammer her og nu.
Et par eksempel-regnestykker viser, at det i alle tilfælde er mange, der har spontant ophør:
Hvis 17 procent begynder at stamme, og 1 procent fortsætter, så er der 94,4 procent, der ophører af sig selv.
Hvis 10 procent begynder at stamme, og 1 procent fortsætter, så er der 90 procent, der ophører af sig selv.
Hvis 5 procent begynder og 1 procent fortsætter, så er der 80 procent, der ophører af sig selv.
Desværre kommer forfatterne i deres artikel ikke ind på mønsteret for spontant ophør (hvor mange, der holder op efter en uge, efter en måned, efter et halvt år, efter et år osv.). Vi kommer tilbage til spontant ophør og vedvarende stammen i næste afsnit om arvelighed.
5. Arvelighed – genetik
Forskerne har længe vidst, at stammen løb i familier, dvs. at der i nogle familier er en større del af familiemedlemmerne, der stammer, end der er i andre familier.
Arvelighed er den vigtigste faktor for stammens opståen. Tvillingestudier viser, at hvis en enægget tvilling stammer, er der en stor sandsynlighed for, at den anden også gør det. Hos tveæggede tvillinger er sandsynligheden ikke så stor. Et hollandsk studie viste en sammenhæng på 57 procent hos enæggede og 31 procent hos tveæggede tvillinger.
Der er også kønsforskelle. Et japansk studie viste en arvelighedsfaktor på 80 procent for mænd og 85 procent for kvinder. Samme studie viste 52 procent sammenhæng hos enæggede og 12 procent i tveæggede tvillinger.
Et amerikansk studie viste, at 88 procent af de børn, der fortsatte med at stamme, havde familiemedlemmer, der stammede, mens kun 65 procent af børnene med spontant ophør havde stammende familiemedlemmer.
En britisk undersøgelse viste, at stammens begyndelse i høj grad er arvelig med betydelige andele af genetik og ikke-delte omgivelsesfaktorer (miljø), mens delte omgivelsesfaktorer ikke spillede en større rolle. Forfatterne uddyber ikke omgivelsesfaktorernes natur og den rolle, de spiller.
Der er foretaget en hel del undersøgelser af DNA, gener og kromosomer, i forbindelse med stammen. Der er lavet undersøgelser af stammende europæere og nordamerikanere, israelere, svenskere, pakistanere, indianerstammer i Nordamerika og kinesere. I undersøgelserne har forskerne hos nogle fundet en sammenhæng mellem stammen og gener på visse kromosomnumre. Der er fundet enkelte gener, der tyder på sammenhæng mellem øget dopamin og stammen hos nogle, hos andre er der sammenhæng mellem stammen og andre neurologiske og motoriske funktionshindriger. I atter andre tilfælde er der fundet forskellige gener hos børn, der har spontant ophør og hos børn, der vedbliver at stamme. Et andet studie kunne tyde på, at en fejlfunktion til grund for stammen kan involvere neurologiske funktioner påvirket af zink og/eller glukose.
Artiklens forfattere understreger, at der er beviser for en stærk arvelig faktor i stammen. Imidlertid er DNA-studier og deres tolkning endnu er på et meget tidligt stadium, og man har endnu ikke fundet alle gener, der kan komme på tale. Der er forskelle mellem gener og kromosomer forbundet med stammen hos forskellige folkeslag og hos kvinder og mænd. Det er også uklart, hvordan generne påvirker hinanden indbyrdes, og hvordan de påvirker stammen.
6. Undergrupper af stammen
I gamle dage gjorde forskerne sig tanker, om der kunne være forskellige slags stammere med forskellige årsagsforklaringer. Når forskerne dengang talte om forskellige slags stammen, gik de ud fra de ydre kendetegn (som man kunne høre og se). En tidlig skelnen blev foretaget mellem ydre og indre stammen og mellem tonisk og klonisk stammen, en tankegang, der havde stor betydning i mange år. Der har også været gjort forsøg på at arbejde med lateralisering, dvs. om venstre eller højre hjernehalvdel var dominerende (i den forbindelse var forskere og behandlere interesserede i, om stammeren var venstrehåndet eller ej), og hvorvidt dette havde betydning for tale, sprog og hørelse. Fælles for de ovenstående emner er, at de ikke er videnskabeligt underbygget.
Hjernens opbygning og funktion har spillet en stadig større rolle i den nye forskning. En undersøgelse, hvori der indgik fem stammere, hvor Wernickes område (det område i hjernen, der varetager forståelse af talt og skrevet sprog) var meget højrehjerne-domineret, sammen med ni stammere med almindelig hjernedominans, viste, at dem med stærk højrehjerne-dominans stammede mere end de andre. Desuden reagerede de to grupper forskelligt på akustisk feedback, idet dem med et højredomineret Wernickes område talte flydende med DAF (man hører sin egen tale med en forsinkelse), mens den anden gruppe ikke talte flydende med DAF. Det skal dog nævnes, at der i kontrolgruppen (der ikke stammede) også var fem med et meget højredomineret Wernickes område, så den tilstand (at have et højredomineret Wernickes område) hænger altså ikke udelukkende sammen med stammen.
Fra sidst i det 20. århundrede er forskernes fokus skiftet fra mulige årsagsforklaringer til nu i højere grad at rette sig mod stammens udvikling, når den først er opstået. Den udvikling er fortsat siden da, så man nu leder efter forskellene mellem dem, der spontant ophører med at stamme, og dem, der fortsætter med at stamme. Her er hjernescanninger begyndt at vise resultater i et vist omfang. Et studie med MRI-scanning af tætheden af grå masse (i bestemte områder i hjernen) hos 14 drenge i 9-12-årsalderen viste, at dem, der var holdt op med at stamme, havde en mindre tæthed af grå masse end dem, der var fortsat med at stamme, og de havde også en mindre tæthed end kontrolgruppen (der ikke stammede).
Som nævnt ovenfor har genforskningen kortlagt en del sammenhænge mellem kromosomer og stammen og der er fundet mønstre mellem ophør/fortsat stammen og familiehistorie, køn, alder ved stammens begyndelse og hvordan man stammer.
Mange af de her nævnte undersøgelser er dog foretaget med meget få deltagere, så man skal være varsom med at drage alt for håndfaste konklusioner af resultaterne. Forfatterne skriver derfor, at der er behov for større undersøgelser, der kortlægger området fra fire domæner: Epidemiologi, motorik, sprog og personlighed.
7. Opsummering
I dette århundrede er der især sket fremskridt i vor viden om den tidlige stammen. Vi ved nu, at flere børn end hidtil antaget begynder at stamme. Mange af dem holder af sig selv op med at stamme, men det store antal ramte børn giver i sig selv et behov for bedre tilgang til logopædydelser, herunder evaluering, prognose af risikoen for vedvarende stammen, forældrerådgivning og stammeundervisning/-behandling af børn i risikozonen.
Litteratur:
Yairi, E. & Ambrose, N. Epidemiology of stuttering: 21st century advances. Journal of Fluency Disorders 38 (2013) 66-87.
Et resume af artiklen kan ses på: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0094730X12001052
Følg os på Youtube og Facebook ved at trykke på knapperne herunder:
