Tidlig og vedvarende stammen – aktuelle emner

Fra The 4. Croatia Stuttering Symposium

 : Af Hermann Christmann – 

Hvert tredje år bliver der afholdt et stammesymposium i den lille by Cavtat ved Adriaterhavskysten et par mil syd for Dubrovnik i Kroatien. Symposierne foregår på en anden måde end mange andre konferencer og kongresser, idet deltagerne på symposierne i Cavtat kommer meget dybt ind i de enkelte indlæg, da deltagerne efter hvert indlæg danner mindre grupper, der diskuterer indlægget. Derefter samles alle deltagerne igen i plenum for at diskutere indlægget med indlægsholderen/-holderne.

Symposierne bliver afholdt hvert tredje år, det seneste blev afholdt i 2019 med ca. 85 deltagere fra 29 lande, det næste symposium afholdes virtuelt i oktober 2022, mere information og tilmeldingsblanket kan fås på https://www.uts.edu.au/asrc/stuttering-symposium/fifth-croatia-clinical-symposium (hvor man også kan se proceedings fra symposiet i 2016). Symposiet har en Facebook-side under navnet ”CROSS 2022”.

I denne artikel vil jeg skrive om nogle af resultaterne fra det seneste symposium, der blev afholdt i maj 2019. Temaet var anvendelse af forskning i den daglige praksis for logopæder. Specifikt diskuterede man på symposiet logopædisk og psykologisk praksis med børn, unge og voksne, der stammer. På symposiet skelnede man mellem tidlig stammen (early stuttering – hos småbørn) og vedvarende stammen (persistent stuttering – hos de børn, unge og voksne, der ikke er ophørt med at stamme).

Deltagerne diskuterede syv emner, nogle af dem formuleret som spørgsmål:

1. Tidlig stammen – hvornår der bør sættes ind, aktiv observation?

I en diskussion om, hvornår man skulle begynde behandling af den tidlige stammen, var der to forskellige synspunkter.

Det ene synspunkt, der blev fremsat af en psykolog, tog udgangspunkt i, at det stammende barn løbende får små negative sociale reaktioner på dets stammen, disse små negative reaktioner lagrer sig ubemærket hos barnet, der på et tidspunkt udvikler social angst. Som psykologen udtrykte sig: Når vi ved det, hvorfor så udsætte behandling af barnets stammen? Mange stammende børn vokser sig fra stammen, men det gør ikke, at vi skal løbe nogen risiko for en uhensigtsmæssig udvikling af stammen og dens følger hos et givet barn.

Det andet synspunkt, der blev fremført af logopæderne, gik ud på, at hvis barnet og dets forældre ikke syntes påvirket af stammen og dens konsekvenser, kunne man vente med at begynde en behandling.

Ret hurtigt i diskussionen dukkede begrebet ”aktiv observation” (active monitoring) (jeg vælger at oversætte ”monitoring” til ”observation” og ”active monitoring” til ”aktiv observation”) op, da en af deltagerne, en logopæd, nævnte at hvis barnet har stammet mindre end 6-9 måneder, antallet af risikofaktorer er lavt og forældrene ikke er særligt bekymrede efter en samtale med logopæden, ville hun (logopæden) foreslå aktiv observation af stammens udvikling hos barnet.

Hos deltagerne var der forskellige opfattelser af, hvad aktiv observation er. Aktiv observation kunne være en term, der omfatter forskellige procedurer. Den kunne opfattes den som en ”foreløbig behandlingsstrategi”, ”rådgivning” eller ”mulighed for uddannelse”. En deltager fortalte, at i hendes klinik (”clinic” er i udlandet den fremherskende term for (stamme)behandlingssted) er aktiv observation en struktureret plan for de familier, hvor de ikke anbefaler direkte behandling. Ud fra udredningen anbefaler de enten direkte behandling, ikke at behandle direkte eller aktiv observation. Hvis de foreslår aktiv observation, går den ud på at lære forældrene dagligt at registrere stammens sværhedsgrad. Forældrene bliver kontaktet en gang om måneden for at se, om der er sket ændringer, der kan bevirke, at familien skal i omgående behandling.

En anden opfattelse var, at aktiv observation skulle være en proces, der omfatter måling og observation af stammen, mens man venter på, at barnet enten ophører med at stamme eller skal i behandling. En af deltagerne nævnte, at aktiv observation indebærer dagligt at registrere stammens sværhedsgrad, at kommunikere med forældrene om stammen og hvad barnet og forældrene mener om den. Så snart situationen kræver yderligere handling, kan behandling begynde. Den pågældende deltager udtrykte, at for hende er der en forskel på aktiv observation og at begynde med indirekte behandling.

Nogle deltagere mente, at aktiv observation var en behandling i sig selv. Aktiv observation, og at informere forældre, er den enkleste og mindst indgribende form for indsats, som en deltager sagde. En anden deltager rejste pegefingeren: En vent-og-se-tilgang skal ikke være det samme som ikke at gøre noget, men skal omfatte indirekte eller direkte behandling mad barnet og familien.

Til sidst kunne en deltager konkludere, at det så ud til, at alle kunne blive enige om, at aktiv observation er en form for behandling, måske som det første trin i arbejdet med det meget lille barn.

Diskussionen gjorde det klart, at der er uklarhed om (1) hvori processen aktiv observation egentlig består, (2) hvornår og for hvilke børn aktiv observation skal begynde og (3) hvornår og for hvilke børn aktiv observation skal begynde og slutte. For tiden er der ingen empirisk evidens for disse indsatser, men der er helt klart et behov for empirisk evidens.

2. Tidlig stammen – anvendelse af forskningsresultater i klinisk praksis

Der er indtil videre tre behandlinger, der har evidens for at virke, idet deres virkning er undersøgt med udgangspunkt i RCT (Random Control Trial), nemlig the Lidcombe Program, RESTART-DCM og the Westmead Program. Men der er det problem, at de alle er testet under optimale forhold, der ikke kan genskabes i en almindelig logopædisk praksis.

Først skal det slås fast, at indsats over for den tidlige stammen er det allermest vigtige. Det er den fordi stammen er lettest at forandre kort efter dens opkomst og dermed kan man med en tidlig indsats ofte undgå, at den ramte bliver udsat for livsvarige negative indvirkninger af stammen og dens følger.

En grundlæggende udfordring ved EBP (Evidensbaseret Praksis) er at deducere fra EBP til daglig beslutningstagning i praksis. Når man laver RCT-undersøgelser af behandlinger, bruger men nemlig ”ideelle” børn og familier (dvs. ”rene” stammetilfælde), fordi man på den måde kan frasortere forstyrrende elementer i form af f.eks. andre tale- og sprogproblemer. Men den daglige praksis er helt anderledes, den er fyldt med børn med både stammen og andre problemer, herunder tale- og sprogproblemer.

En deltager kommenterede, at det til tider simpelthen ikke er muligt at gennemføre indsats over for stammen med udgangspunkt i EBP-vejledningerne, fordi der kan være administrative begrænsninger for indsatsen, der kan være børn, der ikke passer ind i EBP-skabelonen, eller der kan være ressourcebegrænsninger.

En deltager bemærkede, at det ville være produktivt, om systematiske gennemgange (systematic reviews) og metaanalyser af behandlinger også indeholdt en bedømmelse af den eksterne validitet af de gennemgåede studier. Dette ville hjælpe logopæder i praksis med at bedømme den eksterne validitet af en given behandling.

Et par deltagere gjorde sig til talsmænd for, at det var godt nok at konstatere, om ens behandling gav de resultater, som den burde ifølge forskrifterne. Hvis den ikke gjorde, kunne man søge supervision fra kolleger eller tilpasse behandlingsprocedurerne. På den anden side var børnene i praksis jo ikke omhyggeligt udvalgte, så man burde ikke hænge sig alt for meget i, om man f.eks. skulle bruge 17 klinikbesøg, før man var færdig med Stage 1 i Lidcombe (medianen er så vidt jeg husker 11 besøg. HC.).

Diskussionen tog nu en drejning i retning af faglitteratur, som man som logopæd i almindelig praksis langt fra altid har råd til anskaffe. Ikke alle har ej heller råd til at være medlem af f.eks. IFA. En del af deltagerne kom med gode forslag til gratis information på nettet (jeg har samlet en del steder, hvor man kan hente information, i faktaboksen).

En deltager mente, at en behandling bør være replikerbar i en typisk klinisk praksis med alle de mangler en praksis har i form af tidsbegrænsninger, forskelle i kompetence og erfaring, og andre ting. Derfor er det vigtigt, at forskere har et tæt samarbejde med logopæder der arbejder i en travl praksis.

3. Tidlig stammen – kan behandling forårsage ængstelse/angst (anxiety)?

Nogle af deltagerne mente, at det var tilfældet. De pågældende mente, at en ukorrekt udført behandling, herunder hvis forældrene ikke var instrueret tilstrækkeligt (f.eks. i Lidcombe, hvor forældrene spiller en afgørende rolle i behandlingen).

En deltager fortalte, at hun havde en kollega, der ikke ville bruge en bestemt psykologisk test (hun nævnte ikke hvilken test) til stammende førskolebørn, fordi hun mente, at spørgeskemaet i sig selv kunne have negative konsekvenser for barnet.

Andre deltagere afviste tankegangen, de havde ikke set øget ængstelse efter behandling. Nogle mente, at der snarere var grund til øget angstudvikling, hvis ikke der blev sat ind med behandling.

Som en deltager skar ud i pap: Børn helt ned til to-års-alderen kan være opmærksomme på, at de stammer og desuden kan de have en negativ holdning til at kommunikere. Jeg har aldrig nogensinde haft en teenager eller voksen, der sagde til mig ”Jeg ville ønske, at ingen havde talt med mig om min stammen. Hvis mine forældre og logopæd og alle andre havde ignoreret det, ville min tilværelse have været meget bedre”.

En deltager nævnte, at i RESTART (se mere om RESTART-DCM her: https://restartdcm.nl/wp-content/uploads/2021/05/RestartDCM-Method-2021_online.pdf) havde de ikke fundet belæg for, at børn var blevet mere angste som følge af indirekte eller direkte behandling. Tværtimod havde en undersøgelse af 200 børn vist, at de efter behandling scorede højere på KiddyCAT (holdning til at kommunikere) og the Child Bahavior Checklist (barnets adfærd, se f.eks.: https://scholar.google.com/scholar?hl=da&as_sdt=0%2C5&q=child+behavior+checklist&btnG=).

Imidlertid forekommer bekymringen for at fremprovokere angst at være en tilbagevendende begivenhed, som man også så sidst i 1990’erne i et antal artikler som reaktion på de første rapporter om Lidcombe Programmet.

Alt i alt kan man konstatere, at selv om der er evidens for, at behandling generelt ikke forårsager ængstelse hos barnet, så popper diskussionen alligevel op, selv blandt verdens fremmeste stammebehandlere. Indflydelsen fra den diagnosogene teori fra omkring midten af 1900-tallet hænger stadigvæk ved i logopæders forestillingsverden, selv om teorien for længst er forkastet. Den diagnosogene teori vil muligvis aldrig blive lagt i graven, medmindre man, som på dette symposium, vedholdende dokumenterer, at teorien er fejlagtig.

4. Vedvarende stammen – hvilken standardprocedure skal logopæder følge for at vurdere angst/ængstelse (anxiety)?

Først blev det fastslået, at ikke alle børn, unge eller voksne oplever angst.

Dernæst er det vigtigt at finde ud af, om angsten alene er relateret til talen, eller om den er mere generel hos den ramte. Som en deltager sagde, så vil en persons talerelaterede angst ofte reduceres i takt med en øget grad af flydende tale hos den pågældende. En anden deltager nævnte, at bare det at tale om stammen har vist sig at reducere angst, mens det har øget angsten, hvis man undgår at tale om emnet.

Det kan meget vel være relevant også at behandle (generel) angst hos forældrene. Det var mange af deltagerne enige om, helst begge forældre og helst hos psykolog.

Der var enighed om, at en standardprocedure for at bedømme angst hverken var ønskelig eller mulig, fordi angst er meget individuel. Det er vigtigt for logopæden at kunne stille uformelle spørgsmål for på den måde at kunne få et billede af angsten. Når man således kender barn og forældre bedre, kan man bruge et testbatteri og dertil et detaljeret og individualiseret interview som basis for henvisning til psykolog. En deltager nævnte, at ved generaliseret angst hos barn og/eller forældre henviste hun altid til psykolog, nogle gange ville hun endda nægte logopædisk behandling, hvis klienten ikke samtidig gik til psykolog.

Nogle gav udtryk for, at det måtte være udfordrende for uerfarne logopæder, ud fra et interview at konstatere tilstedeværelsen af talerelateret angst. Nogle arbejdspladser har en psykolog, som logopæden kan finde støtte hos, men langt de færreste logopæder har den luksus. Derfor kunne forsamlingen konkludere, at alle logopæder har behov for adgang til psykologer ved behandling af vedvarende stammen.

(Det fremgår kun sjældent af diskussionen, om deltagerne taler om generel angst eller telerelateret angst. HC)

5. Vedvarende stammen – skal logopæden forsøge sig med kognitiv adfærdsterapi (CBT) med stammende klienter, der har angst?

Der var blandt deltagerne en tendens til at svare ja på spørgsmålet, og at logopæder skulle uddannes i at anvende CBT på et grundlæggende niveau.

Som en deltager udtrykte sig, så bør logopæden kunne hjælpe sin klient – det være sig barn, forældre eller voksen – på et meget basalt niveau for at kunne forstå forbindelsen mellem tanker, følelser og adfærd. Det kan være meget givende at se undgåelsesadfærd som en naturlig reaktion på stressende og truende situationer. At udvikle en fleksibel tankegang og evne til at løse problemer kan hjælpe nogle (der stammer) til at kunne klare udfordrende situationer og oplevelser på en anderledes og mere produktiv måde.

En anden deltager mente dog, at selv om en logopæd kan bruge CBT i et vist omfang, så bør barnet udredes af en psykolog for at kunne fortsætte med en effektiv behandlingsplan med opnåelige og målbare mål.

En anden deltager, en psykolog, sagde dog, at det var at foretrække, at det var logopæden, der tilbød CBT fordi logopæder ved meget mere om stammen, end psykologer gør, derfor er logopæden bedst i stand til at kombinere stammebehandling og CBT. Han troede desuden, at logopæder undervurderede deres ”kernefærdigheder” (core skills), og hvor anvendelige de er, når man føjer CBT til sin værktøjskasse. Naturligvis skal man være sikker i det, man gør, og ingen skal tilbyde noget, man ikke er uddannet til. I øvrigt findes der konferencer og kurser i CBT på nettet. Et eksempel er her: https://www.uts.edu.au/asrc/resources/iglebe (jeg gengiver linket fra referencen til grund for denne artikel, og har ikke undersøgt linkets indhold nærmere). De to undervisere i online-kurset er Ross Menzies og Fjola Helgadóttir.

6. Vedvarende stammen – er det logopædens ansvar at arbejde med mobning af børn, der stammer?

Blandt deltagerne var der bred enighed om at svare ja til spørgsmålet. En deltager mente, at det ville være uetisk ikke at arbejde med mobning. Der var også bred enighed om at involvere forældre og lærere i arbejdet med mobning. Konkret kunne man besøge barnets klasse og fortælle om stammen, naturligvis forudsat barnet vil have det. Logopæden kan også udvikle barnets coping-adfærd, øge dets selvtillid, dets evne til at hævde sig og dets fleksibilitet.

For mindre børn er det ofte nemt at finde ud af, om barnet bliver mobbet. Logopæden skal bare tale med barnet, som ofte vil være glad for at tale om deres kammeraters forbrydelser, som en deltager udtrykte sig. Det er sværere med teenagere, der tit vil foregive, at alt går godt. Her må logopæden identificere en eventuel social isolering ved at stille flere spørgsmål om, hvem de er sammen med i skolen, hvad de gør i spisefrikvarteret og efter skoletid.

7. Uddannelse af logopæder

Enkelte deltagere i symposiet udtrykte bekymring for færdigheds- og kompetenceniveauet hos nyuddannede logopæder, hos logopæder, der er generalister, samt hos andre professionelle.

Nøgleordet er uddannelse, som en deltager sagde, men det gælder ikke kun for logopæder, det gælder også for faggrupper, som møder barnet i førskolealderen.

En deltager fra Nordamerika sagde, at ”Vent og se” kan nogle gange betyde: ”Ring til mig om et halvt år, hvis han stadig stammer” – dette sker oftere med generalist-logopæder end med specialister, så det tyder også på behov for en bedre uddannelse.

En deltager, der både arbejder i Nordamerika og i Europa, sagde, at vi må erkende, at de emner, som vi diskuterer her på symposiet, ikke anvendes af ret mange logopæder i hele verden, ikke engang i lande med en højtudviklet logopæd-profession. Vi skal have fat i praktikerne. Nogle har stadig den stærke holdning, at man ikke skal gøre noget, fordi stammen højst sandsynligt vil forsvinde. Efteruddannelse kunne hjælpe på det faktum, at mange logopæder uddannes som generalister, der stort set ikke ved noget om stammebehandling.

Sammenfatning

Nøgleemnerne i ”The 2019 Croatia Clinical Symposium” var:

• Tidlig indsats, hvor deltagerne var enige om, at tidlig stammen og dens følger er alvorlige og kan have konsekvenser for resten af livet. Derimod var deltagerne delte i spørgsmålet om, hvorvidt man skal gribe ind så tidligt som muligt efter stammens opståen, eller vente med en indsats.
• Anvendelse af forskning (clinical translation) i den tidlige indsats er en af de ting, der medfører behov for efteruddannelse.
• Om indsats mod stammen kan gøre ondt værre, skabe ængstelse hos barnet, blev luftet af nogle på symposiet, men blev tilbagevist som rester af den diagnosogene teori, der opstod i 1930érne og 1940érne, og som har vist sig at være fejlagtig, men alligevel forbavsende levedygtig blandt mange professionelle. Forhåbentligt kan den efterhånden manes i jorden ved at offentliggøre diskussioner om den, bl.a. på dette symposium.
• Mange af dem, der bliver ved med at stamme, udvikler ængstelse som følge af stammen. Derfor skal logopæder have et vist kendskab til psykolog og gerne et samarbejde med klinisk psykolog i udredning og behandling. I den forbindelse blev CBT diskuteret som et nyttigt værktøj, og der tilbydes efteruddannelse på nettet i CBT specielt tilrettet stammen.
• Efteruddannelse i stammen var svaret på den, hovedsageligt, generelle grunduddannelse som logopæd, der ikke giver dimittenden viden om og kompetence i at arbejde med stammen.